Services de l'Association Services aux membresBénévolat FormulairesDistribution et vente de fournitures Programme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Renouvellement en ligneServices aux membresBénévolatFormulairesDistribution et vente de fournituresProgramme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Formulaire de renouvellement de la cotisation Les champs marqués d'un * sont obligatoires.IdentificationNom* Prénom Nom Adresse* No civique, rue, app. Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Courriel* Téléphone à domicile*Téléphone au travailCellulaireJe suis une personne laryngectomisée :*OuiNonJ'accepte que mon adresse de courriel soit ajoutée à la liste d'envoi pour les communications de l'Association québécoise des laryngectomisés*OuiNonRenouvellementCotisation de membre : Prix: $ 10.00 CAD Mon don : Je désire un reçu officiel :OuiNonUn reçu officiel au montant de votre don, vous sera expédié par courriel à l'adresse indiquée dans le formulaire.Total : $ 0.00 CAD Après avoir envoyé le formulaire, vous serez redirigé sur la page de facturation sécuritaire de Paypal. Si vous n’avez pas de compte Paypal, vous pouvez utiliser le service en payant avec votre carte de crédit. Vous recevrez sous peu votre nouvelle carte de membre. La carte de membre est renouvelable à chaque année en décembre au coût de 10 $. Cette iframe contient la logique nécessaire pour manipuler Gravity Forms avec Ajax. Les champs marqués d'un * sont obligatoires.IdentificationNom* Prénom Nom Adresse* No civique, rue, app. Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Courriel* Téléphone à domicile*Téléphone au travailCellulaireJe suis une personne laryngectomisée :*OuiNonJ'accepte que mon adresse de courriel soit ajoutée à la liste d'envoi pour les communications de l'Association québécoise des laryngectomisés*OuiNonRenouvellementCotisation de membre : Prix: $ 10.00 CAD Mon don : Je désire un reçu officiel :OuiNonUn reçu officiel au montant de votre don, vous sera expédié par courriel à l'adresse indiquée dans le formulaire.Total : $ 0.00 CAD Après avoir envoyé le formulaire, vous serez redirigé sur la page de facturation sécuritaire de Paypal. Si vous n’avez pas de compte Paypal, vous pouvez utiliser le service en payant avec votre carte de crédit. Vous recevrez sous peu votre nouvelle carte de membre. La carte de membre est renouvelable à chaque année en décembre au coût de 10 $. Cette iframe contient la logique nécessaire pour manipuler Gravity Forms avec Ajax.
