Services de l'Association Services aux membresBénévolat FormulairesDistribution et vente de fournitures Programme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Devenir membre en ligne Services aux membresBénévolatFormulairesDistribution et vente de fournituresProgramme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Formulaire d'inscription comme membre ou comme bénévole Les champs marqués d'un * sont obligatoires. Je désire devenir* membre bénévole IdentificationNom* Prénom Nom Adresse* No civique, rue, app. Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Courriel* Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Téléphone à domicile*Téléphone au travailCellulaireJe SUIS laryngectomisé(e)* Oui Non J'accepte que mon adresse de courriel soit ajoutée à la liste d'envoi pour les communications de l'Association québécoise des laryngectomisés* Oui Non Devenir membreCotisation nouveau membreCotisation : $ 0.00 CAD Après avoir envoyé le formulaire, vous serez redirigé sur la page de facturation sécuritaire de Paypal. Si vous n’avez pas de compte Paypal, vous pouvez utiliser le service en payant avec votre carte de crédit. Vous recevrez sous peu votre carte de membre. La carte de membre est renouvelable à chaque année en décembre au coût de 10 $. J’ai subi une laryngectomie totale le* MM slash JJ slash AAAA Nom du chirurgien Prénom Nom Hôpital Nom de l’orthophoniste Prénom Nom Moyen de communication Devenir bénévoleMotifsIl n’y a pas de frais de cotisation pour l’inscription comme personne bénévole. Une personne de l’Association communiquera avec vous sous peu. Les champs marqués d'un * sont obligatoires. Je désire devenir* membre bénévole IdentificationNom* Prénom Nom Adresse* No civique, rue, app. Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Courriel* Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Téléphone à domicile*Téléphone au travailCellulaireJe SUIS laryngectomisé(e)* Oui Non J'accepte que mon adresse de courriel soit ajoutée à la liste d'envoi pour les communications de l'Association québécoise des laryngectomisés* Oui Non Devenir membreCotisation nouveau membreCotisation : $ 0.00 CAD Après avoir envoyé le formulaire, vous serez redirigé sur la page de facturation sécuritaire de Paypal. Si vous n’avez pas de compte Paypal, vous pouvez utiliser le service en payant avec votre carte de crédit. Vous recevrez sous peu votre carte de membre. La carte de membre est renouvelable à chaque année en décembre au coût de 10 $. J’ai subi une laryngectomie totale le* MM slash JJ slash AAAA Nom du chirurgien Prénom Nom Hôpital Nom de l’orthophoniste Prénom Nom Moyen de communication Devenir bénévoleMotifsIl n’y a pas de frais de cotisation pour l’inscription comme personne bénévole. Une personne de l’Association communiquera avec vous sous peu.
