Services de l'Association Services aux membresBénévolat FormulairesDistribution et vente de fournitures Programme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Demande de remboursement Services aux membresBénévolatFormulairesDistribution et vente de fournituresProgramme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Formulaire de demande de remboursement Avec l’appui de la Direction des services sociaux généraux et des activités communautaires (MSSS). Les champs marqués d'un * sont obligatoires. IdentificationNom complet (en majuscules)* Prénom Nom Adresse* No civique, rue Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Courriel* Téléphone*PériodeDu :* MM slash JJ slash AAAA Au :* MM slash JJ slash AAAA DéplacementsCompléter les informations pour chaque déplacement. Un montant minimal de 10 $ est remboursé par visite.Date MM slash JJ slash AAAA Région Pers./gr. visité Motif KilométrageCoûts de km Prix: $ 0.00 CAD Coûts de km Prix: mm/jj/aaaa MM slash JJ slash AAAA Coût de km Prix: $ 0.00 CAD Coût de km Prix: mm/jj/aaaa MM slash JJ slash AAAA Coût de km Prix: $ 0.00 CAD Coût de km Prix: mm/jj/aaaa MM slash JJ slash AAAA Coût de km Prix: $ 0.00 CAD Coût de km Prix: mm/jj/aaaa MM slash JJ slash AAAA Coût de km Prix: $ 0.00 CAD Coût de km Prix: mm/jj/aaaa MM slash JJ slash AAAA Coût de km Prix: $ 0.00 CAD Coût de km Prix: mm/jj/aaaa MM slash JJ slash AAAA Coût de km Prix: $ 0.00 CAD Coût de km Prix: Dépenses remboursablesVeuillez nous faire parvenir toutes les factures originales pour ces dépenses remboursables.Nature de la dépense CoûtDate MM slash JJ slash AAAA mm/jj/aaaa MM slash JJ slash AAAA mm/jj/aaaa MM slash JJ slash AAAA mm/jj/aaaa MM slash JJ slash AAAA mm/jj/aaaa MM slash JJ slash AAAA mm/jj/aaaa MM slash JJ slash AAAA mm/jj/aaaa MM slash JJ slash AAAA Sous-total des dépenses remboursables Prix: $ 0.00 CAD Veuillez joindre les reçus de vos factures pour ces dépenses remboursables Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, pdf, Taille max. des fichiers : 3 MB, Max. des fichiers : 7. Format de fichiers acceptés : JPG, JPEG, PDFTotal des dépenses remboursables et kilométrage $ 0.00 CAD Renseignements additionnels, si nécessaire :
