Services de l'Association Services aux membresBénévolat FormulairesDistribution et vente de fournitures Programme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Demande de remboursement Services aux membresBénévolatFormulairesDistribution et vente de fournituresProgramme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Formulaire de demande de remboursement Avec l’appui de la Direction des services sociaux généraux et des activités communautaires (MSSS). « * » indique les champs nécessaires IdentificationNom complet (en majuscules)* Prénom Nom Adresse* No civique, rue Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Courriel* Téléphone*PériodeDu :* Mois Jour Année Au :* Mois Jour Année DéplacementsCompléter les informations pour chaque déplacement. Un montant minimal de 10 $ est remboursé par visite.Date Mois Jour Année Région Personne / groupe visité Motif KilométrageVeuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.Coûts de km Prix: $ 0.00 CAD Nom du produit Prix: $ 10.00 CAD Depl-D2 Mois Jour Année Depl-R2 Depl-P2 Depl-M2 Depl-K3Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.Coût de km Prix: $ 0.00 CAD Nom du produit Prix: $ 10.00 CAD Depl-D3 Mois Jour Année Depl-R3 Depl-P3 Depl-M3 Depl-K3Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.Coût de km Prix: $ 0.00 CAD Nom du produit Prix: $ 10.00 CAD Depl-D4 Mois Jour Année Depl-R4 Depl-P4 Depl-M4 Depl-K4Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.Coût de km Prix: $ 0.00 CAD Nom du produit Prix: $ 10.00 CAD Depl-D5 Mois Jour Année Depl-R5 Depl-P5 Depl-M5 Depl-K5Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.Coût de km Prix: $ 0.00 CAD Nom du produit Prix: $ 10.00 CAD Depl-D6 Mois Jour Année Depl-R6 Depl-P6 Depl-M6 Depl-K6Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.Coût de km Prix: $ 0.00 CAD Nom du produit Prix: $ 10.00 CAD Depl-D7 Mois Jour Année Depl-R7 Depl-P7 Depl-M7 Depl-K7Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 0.Coût de km Prix: $ 0.00 CAD Nom du produit Prix: $ 10.00 CAD Dépenses remboursablesVeuillez nous faire parvenir toutes les factures originales pour ces dépenses remboursables.Nature de la dépense CoûtDate Mois Jour Année Nature D1 Cout D1Date D1 Mois Jour Année Nature D3 Cout D3Date D3 Mois Jour Année Nature D4 Cout D4Date D4 Mois Jour Année Nature D5 Cout D5Date D5 Mois Jour Année Nature D6 Cout D6Date D6 Mois Jour Année Nature D7 Cout D7DateD7 Mois Jour Année Sous-total des dépenses remboursables Prix: $ 0.00 CAD Veuillez joindre les reçus de vos factures pour ces dépenses remboursables Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, pdf, Taille max. des fichiers : 3 MB, Max. des fichiers : 7. Format de fichiers acceptés : JPG, JPEG, PDFTotal des dépenses remboursables et kilométrage Renseignements additionnels, si nécessaire :Formulaire terminé et prêt pour l'envoi* Oui
