Services de l'Association

Demande de remboursement

Association Québecoise des Laryngectomisés

Formulaire de demande de remboursement

Avec l’appui de la Direction des services sociaux généraux et des activités communautaires (MSSS).

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Identification

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Déplacements

Compléter les informations pour chaque déplacement. Un montant minimal de 10 $ est remboursé par visite.
Date
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Dépenses remboursables

Veuillez nous faire parvenir toutes les factures originales pour ces dépenses remboursables.
Date
Date D1
Date D3
Date D4
Date D5
Date D6
DateD7
Déposez les fichiers ici ou
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, pdf, Taille max. des fichiers : 3 MB, Max. des fichiers : 7.
    Format de fichiers acceptés : JPG, JPEG, PDF
    Formulaire terminé et prêt pour l'envoi*