Services de l'Association Services aux membresBénévolat FormulairesDistribution et vente de fournitures Programme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Confirmation de visite en ligneServices aux membresBénévolatFormulairesDistribution et vente de fournituresProgramme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Programme des visiteurs-accompagnateursFormulaire de confirmation de visite Les champs marqués d'un * sont obligatoires.Identification de la personne visitéeNom de la personne visitée* Prénom Nom Adresse* No civique, rue, app. Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Date de naissance* Format de date :MM slash JJ slash AAAA Langue parlée*FrançaisAnglaisCourriel* Téléphone à domicile*Date de la chirurgie :* Format de date :MM slash JJ slash AAAA Nom du chirurgien ORL Prénom Nom Visite préopératoireNom de l'orthophoniste Prénom Nom Date de la visite : Format de date :MM slash JJ slash AAAA Heure de la visiteAMPMEn soiréePersonne(s) présente(s) lors de la visite (cochez) : patient médecin conjoint(e) orthophoniste autre parent ou ami(s) infirmière autre visiteur-accompagnateur travailleur(se) social(e) AutreVisite(s) postopératoire(s) et autre(s) contact(s)Date #1 Format de date :MM slash JJ slash AAAA Visite #1à l’hôpitaltéléphoneau domicileDate #2 Format de date :MM slash JJ slash AAAA Visite #2à l’hôpitaltéléphoneau domicileDate #3 Format de date :MM slash JJ slash AAAA Visite #3à l’hôpitaltéléphoneau domicileCollet de douche remis*OuiNonNo. du colletCochez si le patient n’en désire pasPochette remise*OuiNonVisiteurNom du visiteur* Prénom Nom Votre courriel :* Cette iframe contient la logique nécessaire pour manipuler Gravity Forms avec Ajax.
