Services de l'Association Services aux membresBénévolat FormulairesDistribution et vente de fournitures Programme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Confirmation de visite en ligne Services aux membresBénévolatFormulairesDistribution et vente de fournituresProgramme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Programme des visiteurs-accompagnateurs Formulaire de confirmation de visite « * » indique les champs nécessaires Identification de la personne visitéeNom du patient* Prénom Nom Adresse* No civique, rue, app. Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Téléphone à domicile*Courriel* Date de naissance* Mois Jour Année Langue parlée* Français Anglais Autre Nom du chirurgien ORL Prénom Nom Date de la chirurgie :* Mois Jour Année Visite préopératoireNom de l'orthophoniste Prénom Nom Date de la visite : Mois Jour Année Heure de la visite AM PM En soirée Personne(s) présente(s) lors de la visite (cochez) : patient médecin conjoint(e) orthophoniste autre parent ou ami(s) infirmière autre visiteur-accompagnateur travailleur(se) social(e) Autre Visite(s) postopératoire(s) et autre(s) contact(s)Date #1 Mois Jour Année Visite #1 à l’hôpital téléphone au domicile Autre Date #2 Mois Jour Année Visite #2 à l’hôpital téléphone au domicile Autre Date #3 Mois Jour Année Visite #3 à l’hôpital téléphone au domicile Autre Collet de douche remis* Oui Non No. du colletCochez si le patient n’en désire pas Pochette remise* Oui Non VisiteurNom du visiteur* Prénom Nom Votre courriel :*
