Services de l'Association Services aux membresBénévolat FormulairesDistribution et vente de fournitures Programme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Achats en ligneServices aux membresBénévolatFormulairesDistribution et vente de fournituresProgramme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Formulaire d'achat de fournitures Les champs marqués d'un * sont obligatoires. Les fournitures sont distribuées au Québec seulement.IdentificationNom* Prénom Nom Téléphone*Courriel* Adresse de livraison* No civique, rue, app. Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Livraison uniquement au QuébecJ'accepte que mon adresse de courriel soit ajoutée à la liste d'envoi pour les communications de l'Association québécoise des laryngectomisés* Oui NonCollets de douchePrix unitaire : 30.00 $ CAD Des frais de poste de 15 $ sont appliqués pour la livraison d'un collet de douche ou plus.Collet de doucheQuantitéFrais de poste Cols de tricotPrix unitaire : 10.00 $ CAD Aucun frais de poste pour les cols de tricots.Col noirNoirCol bleu pâleBleu pâleCol blancBlancCol marineMarineCol bleu moyenBleu moyenCol bourgogneBourgogneCol gris pâleGris pâleCol marronMarronCol beigeBeigeCol vert forêtVert forêtCouvre-stoma ADDvoxPrix unitaire : 30.00 $ CAD Aucun frais de poste pour les couvre-stoma ADDvoxCouvre-stoma ADDvox BlancBlancCouvre-stoma ADDvox Marine très foncéMarine très foncéBracelet d’alerte médicale classique pour laryngectomisésPrix unitaire : 50.00 $ CAD (Petite plaque) 60.00 $ CAD (Grande plaque) Aucun frais de poste pour les bracelets d’alerte médicale classiquePetite plaque 7 poPetite plaque 7 poucesPetite plaque 8 poPetite plaque 8 poucesPetite plaque 9 poPetite plaque 9 poucesGrande plaque 7 poGrande plaque 7 poucesGrande plaque 8 poGrande plaque 8 poucesGrande plaque 9 poGrande plaque 9 poucesBande de fixation en Velcro pour canule trachéalePrix unitaire : 5.00 $ CAD Aucun frais de poste pour les bandes de fixation.Bande de fixationQuantitéTotal $ 0.00 CAD Après avoir rempli le formulaire, vous serez redirigé sur la page de facturation sécuritaire de Paypal. Si vous n’avez pas de compte Paypal, vous pouvez utiliser le service en payant avec votre carte de crédit. Nous vous remercions de votre confiance.
