Services de l'Association Services aux membresBénévolat FormulairesDistribution et vente de fournitures Programme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Achats en ligneServices aux membresBénévolatFormulairesDistribution et vente de fournituresProgramme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Formulaire d'achat de fournitures Les champs marqués d'un * sont obligatoires. Les fournitures sont distribuées au Québec seulement.IdentificationNom* Prénom Nom Téléphone*Courriel* Adresse de livraison* No civique, rue, app. Ville Code postal J'accepte que mon adresse de courriel soit ajoutée à la liste d'envoi pour les communications de l'Association québécoise des laryngectomisés*OuiNonCollets de douchePrix unitaire : $ 30.00 CAD Des frais de poste de 15 $ sont appliqués pour la livraison d'un collet de douche ou plus.Collet de doucheQuantitéFrais de poste $ 15.00 CADCols de tricotPrix unitaire : $ 10.00 CAD Aucun frais de poste pour les cols de tricots.Col noirNoirCol bleu pâleBleu pâleCol blancBlancCol marineMarineCol bleu moyenBleu moyenCol bourgogneBourgogneCol gris pâleGris pâleCol marronMarronCol beigeBeigeCol vert forêtVert forêtTotal $ 0.00 CAD Après avoir rempli le formulaire, vous serez redirigé sur la page de facturation sécuritaire de Paypal. Si vous n’avez pas de compte Paypal, vous pouvez utiliser le service en payant avec votre carte de crédit. Nous vous remercions de votre confiance. <noscript><iframe style='display:none;width:0px;height:0px;' src='about:blank' name='gform_ajax_frame_1' id='gform_ajax_frame_1'></noscript>Cette iframe contient la logique nécessaire pour manipuler Gravity Forms avec Ajax.
