Services de l'Association Services aux membresBénévolat FormulairesDistribution et vente de fournitures Programme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Achats en ligne Services aux membresBénévolatFormulairesDistribution et vente de fournituresProgramme des visites aux institutions d’enseignementProgramme des visiteurs-accompagnateurs Formulaire d'achat de fournitures Les fournitures sont distribuées au Québec seulement. « * » indique les champs nécessaires IdentificationNom* Prénom Nom Téléphone*Courriel* Adresse de livraison* No civique, rue, app. Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Livraison uniquement au QuébecJ'accepte que mon adresse de courriel soit ajoutée à la liste d'envoi pour les communications de l'Association québécoise des laryngectomisés* Oui Non Collets de douchePrix unitaire : 40.00 $ CAD Collet de doucheQuantitéCols de tricotPrix unitaire : 30.00 $ CAD Col noirNoirCol bleu pâleCol blancBlancCol marineMarineCol bleu moyenCol bourgogneCol gris pâleGris pâleCol marronCol beigeBeigeCol vert forêtCouvre-stoma ADDvoxPrix unitaire : 35.00 $ CAD Couvre-stoma ADDvox BlancBlancCouvre-stoma ADDvox Marine très foncéMarine très foncéCouvre-stoma ADDvox BeigeBeigeBracelet d’alerte médicale classique pour laryngectomisésPrix unitaire : 50.00 $ CAD (Petite plaque) 60.00 $ CAD (Grande plaque)Petite plaque 7 poPetite plaque 7 poucesPetite plaque 8 poPetite plaque 8 poucesPetite plaque 9 poPetite plaque 9 poucesGrande plaque 7 poGrande plaque 7 poucesGrande plaque 8 poGrande plaque 8 poucesGrande plaque 9 poGrande plaque 9 poucesBande de fixation en Velcro pour canule trachéalePrix unitaire : 5.00 $ CADBande de fixation MédiumMédiumVeuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 5.La quantité minimale des bandes de fixation est de 5. Veuillez saisir une quantité égale ou supérieure à 5. Bande de fixation LargeLargeVeuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 5.La quantité minimale des bandes de fixation est de 5. Veuillez saisir une quantité égale ou supérieure à 5. Frais de poste Prix: $ 0.00 CAD Des frais de poste de 18 $ sont appliqués pour la livraison d'un collet de douche. 5$ pour 1 col de tricot, ou 1 Addvox ou 1 bracelet Tout autre envoi 10$ TOTAL Après avoir rempli le formulaire, vous serez redirigé sur la page de facturation sécuritaire de Paypal. Si vous n’avez pas de compte Paypal, vous pouvez utiliser le service en payant avec votre carte de crédit. Nous vous remercions de votre confiance.
